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Tipo de pedido *

Exerce condução profissional? *Selecione uma opçãoSimNão

Questionário Clínico

Indique doenças ou antecedentes médicos relevantes

Toma medicação regularmente? *SimNão

Indique a medicação que toma *

Tem algum destes problemas de visão? *Selecione todas as opções aplicáveis. Se não tiver nenhum problema, escolha "Nenhuma das anteriores".Visão reduzidaVisão dupla (diplopia)GlaucomaCataratasOutra doença ocularNenhuma das anteriores

Se selecionou "Outra doença ocular", descreva *

Tem ou teve alguma destas condições neurológicas? *Epilepsia ou convulsõesPerda de consciência ou desmaiosAVC (Acidente Vascular Cerebral)Tonturas frequentes ou vertigensDoença neurológica diagnosticadaNenhuma das anteriores

Se selecionou alguma condição neurológica, descreva *

Tem ou teve alguma destas condições cardíacas ou circulatórias? *Doença cardíacaArritmiasPacemaker ou desfibrilhadorEnfarte do miocárdioTensão arterial elevadaDor no peito ou falta de ar aos esforçosSíncope ou desmaio de origem cardíacaNenhuma das anteriores

Se selecionou alguma condição, descreva

Tem ou teve alguma destas condições? *DiabetesDiabetes tratada com insulinaHipoglicemias (baixa de açúcar no sangue)Problemas de tiroideOutra doença metabólicaNenhuma das anteriores

Se selecionou alguma condição, descreva *

Tem ou teve alguma destas situações relacionadas com sono? *Apneia do sonoSonolência excessiva durante o diaAdormecer facilmente em situações de repousoJá adormeceu ao conduzirSono não reparador ou cansaço intensoNenhuma das anteriores

Se selecionou alguma situação, descreva

Tem alguma destas limitações físicas? *Limitações de mobilidadeAmputaçõesUso de prótesesDificuldade em mover braços ou pernasDores que limitam a conduçãoNecessidade de adaptações no veículoNenhuma das anteriores

Se selecionou alguma limitação, descreva *

Tem ou teve problemas relacionados com álcool ou substâncias? *Consumo frequente de álcoolHistórico de consumo excessivo de álcoolConsumo de substâncias psicoativas (drogas)Dependência de álcool ou drogasTratamento ou acompanhamento por consumo de substânciasNenhuma das anteriores

Se selecionou alguma situação, descreva *

Tem ou teve alguma das seguintes situações relacionadas com saúde mental? *AnsiedadeDepressãoPerturbação bipolarPsicose ou esquizofreniaAcompanhamento psiquiátrico ou psicológicoMedicação psiquiátricaEpisódios que afetaram a sua capacidade de concentração ou reaçãoNenhuma das anteriores

Se selecionou alguma situação, descreva *

Relativamente à sua carta de condução, identifica-se com alguma das seguintes situações? *Já foi considerado inapto para conduzirJá teve restrições na carta de conduçãoJá foi obrigado a apresentar relatórios médicosJá teve a carta suspensa por motivos de saúdeEstá atualmente em processo de reavaliação médicaNenhuma das anteriores

Se selecionou alguma situação, descreva *

Consentimento

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e autorizo o tratamento dos meus dados pessoais e de saúde para efeitos de avaliação médica, nos termos do RGPD. *SimNão

Compreendo que a submissão deste formulário não garante automaticamente a emissão de atestado de aptidão para condução. *SimNão